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Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code
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Home Phone*
Mobile Phone*
Child's Name*
First Last
Child's Date of Birth?*
MM
DD
YYYY
Child's Gender*
Grade of Student for 2018-19 School Year
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Espanol

Nombre de la padres*
Primero Segundo
¿Relacion hacía el niño?
Dirección*
Dirección Dirección 2 Ciudad Estado Código postal
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Teléfono de casa?*
Teléfono móvil?*
El nombre del niño*
Primero Segundo
Fecha de nacimiento del niño?*
MM
DD
YYYY
Niños género*
Grado de estudiante para el año escolar 2018-19
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